湘潭探索医保费用专家“背对背”评审制度

过度医疗不仅浪费了医保基金，也损害了患者健康，因此成为医保部门重点治理的对象。

“一名20多岁的病人，入院时检查甲状腺功能为正常，但此后40多天里又查了两次，这明显没有必要。”

“这名病人只有30多岁，入院时做一次肝胆彩超就可以了，完全没必要再做一次。”

4月28日上午，湘潭市医保局办公楼会议室里，一场讨论正在热烈进行。3名来自长沙的医疗专家与湘潭当地医保部门的专业人员一起，对当地一家医院的医保费用进行评审。

自去年6月开始，湘潭市医保局已20多次聘请权威专家“隐身”评审医保费用。通过专家把关，评审治疗和收费是否合理，市医保局共拒付违规医保费用300余万元，医保基金支出增速明显下降。这种新模式得到了国家人社部有关领导的肯定。

为何要请专家“隐身”评审？评审怎么审？被评审的医院如何改进？记者近日赴湘潭进行了采访。

20分钟做6个精神疾病检测量表？

今年4月，湘潭市医保局在日常监管中发现一家医院医疗费用增长过快，一季度住院患者次均费用同比增长达21%。市医保局多次就医疗费用增长过快与该医院进行沟通，但医院每次都列出多种理由。考虑到该院治疗专业性强，市医保局从这家医院抽取了55份病历，请长沙的三位专家评审治疗和收费是否合理。

4月28日的评审在湘潭市医保局进行了一天。参加评审的除了3位长沙的专家外，都是市医保局及县市区医保系统专业人员，确保被评审医院不知道专家信息。记者提出采访申请时，市医保局也反复强调不能泄露专家个人信息。3位专家各自评审了10多份病历，从多份病历中发现了过度医疗行为，主要表现为过度检查、分解收费、多收费等。

“虽然这些病历书写比较规范，但专家还是看出了不少问题。”参与评审的一位专家向三湘都市报记者介绍说，“比如量表过多是一个普遍性问题。精神病人服药后，医院要定期检测药物副反应，并出具量表。一般情况下可一周做1-2次药物副反应检测，但每天做就没必要了。有名医生在20分钟内做了6个精神疾病检测量表，这简直是‘神速’，我对检测的科学性和真实性都提出质疑。”

专家针对过度检查和乱收费等问题提出了建议。市医保局将把专家意见反馈给被评审医院，综合考虑医院的意见和本地实际情况，出台整改措施，规范医院的诊疗和收费行为。

“背对背”评审让专家畅所欲言

虽然以前湘潭市医保局也曾请专家对医保费用进行评审，但去年6月起实施的专家组“背对背”评审，在监管制度上实现了多种创新。

“市医保局有医学背景的工作人员大约十几位，尽管平时在检查病历时也能看出过度医疗等诸多问题，但每次向医院方面指出，对方均以多种借口搪塞推脱。”湘潭市医保局局长陈跃俊曾对此很头痛，“常常有医院这样反问我们，‘你说这项检查或药物没必要，但如果患者因此出了问题，你能负责吗？’说来说去，还是质疑我们的权威性不够。”

湘潭市医保局为了提升监管的权威性、公正性，聘请湖南省和湘潭市知名医疗专家成立了医保费用评审专家库，成员100多人，对医保病历进行定期评审。评审严格执行回避原则，三级以下医院的评审由三级医院的专家执行，三级医院的评审则从长沙或邻近市州聘请专家。评审工作集中在市医保局进行，不用去被审查医院，医院也不知道是谁“挑刺”。

湘潭市一医院消化内科主任王恩湘多次参与评审，他认为“背对背”评审这种模式有助于打消专家顾虑，使其运用自己的专业知识，客观公正地给出评审意见，确保评审的公正权威。“市里的同行基本都熟，当面‘挑刺’难免有情面上的障碍。”

在王恩湘的印象中，辅助用药过滥，是评审发现较多的问题之一。“比如注射用复合辅酶，78元一支，基本上只有辅助治疗作用，但使用得过多。”

在专家的火眼金睛下，医疗行为诸多乱象显露无遗：入出院指征把握不严格；过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查；过度治疗，滥用康复理疗项目；分解收费、超标收费等。

给过快增长的医保费用踩“急刹车”

前几年，湘潭市的医保统筹基金支出一直在高位运行，增长幅度从未低于10%。

在陈跃俊看来，医院趋利行为的客观存在，是过度医疗的现实土壤，直接后果是既浪费了国家的医保费用，又伤害了患者身体。

陈跃俊举了几个数字，湘潭市医疗机构医疗总收入从十多年前的4亿多元上升到目前的40多亿元，增长速度远高于同期GDP增速；湘潭市职工医保住院率将近25％，高于全国全省平均水平。这些数字都反映过度医疗的存在。

自去年6月实行医保费用专家“背对背”评审制度后，专家评审结果会及时下达给医疗机构，要求其整改，并在全市范围内通报。通过专家把关，医保局共拒付违规医保费用300余万元。

监管的加强，给过快增长的医保费用踩了“急刹车”。据统计，在实行专家评审后，湘潭市2014年一、二季度医保住院费用增长速度较快的医院，住院医疗费用增速明显放缓，与上年同期相比，一季度医保住院费用增长12%，二季度增长14%，三季度增长7%，四季度出现零增长。

被评审医院建章立制整改

有权威专家把关，医疗机构很难再为乱收费找到理由。

重新设置CT申请单，避免CT检查捆绑收费；制订部分用药限制使用范围，规范辅助药物使用……面对专家评审后的整改要求，医院的系列整改措施不久便相继推出。

也有主动加压的。湘潭市中心医院心血管内科主任胡小勇就是其中一位。如今他对自己科室每月的医保结算表看得更细，“每个月都要分析，看看还有哪些不合理的地方”。同样细化的是科室工作规范：住院指征把得更紧，一般高血压不建议住院；输液量控制得更严，以口服药为主……

湘潭市并不满足于“点”上的整改。湘潭市医保局副局长章奋强告诉记者，市医保局成立了医保医疗服务管理标准化建设小组，开展专项监审行动，将专家评审结果下发至每个定点医疗机构，引导医疗机构举一反三，建章立制，增强自我管理、自我约束意识。

湘潭市去年建立了涵盖全市2940名在册医保医师的信息库，结合日常监管和病历评审工作，对医保医师实行考核计分淘汰，以管住医师滥开检查、开大处方的笔。目前，湘潭已有7名医师因违规被暂停或取消医保医师资格。

湘潭市医保局的经验得到了人社部的肯定。4月14日，在湘潭召开的部分省市医疗保险付费方式改革座谈会上，人社部社保中心医管处处长段政明在发言时指出，湘潭的经验值得总结推广。

■文/记者甄荣

通讯员罗鹏

记者手记

为专家“隐身”新规点赞

□甄荣

过度医疗在国内普遍存在，绝大多数患者因为不懂行，无法对过度检查过度用药等乱象提出质疑，很多医院受利益驱动对此放任不管。这不仅浪费了医保基金，也损害了患者健康。医疗临床分科较细、专业性强，医保部门监审人员受专业局限，对过度医疗行为往往难以定性，难以防控。有些地方曾尝试请专家对医保费用进行评审，但不少专家碍于同行情面，不愿揭短，使评审效果大打折扣。

参加评审的专家，在日常工作中也要考虑方方面面特别是与同行的关系。如何完善制度设计，避免他们在评审医保费用中受到人为因素干扰，成了湘潭市医保局去年重点调研的课题。在反复研究后，医保部门推出医保费用“背对背”评审制度，被评审医院不知道是哪些专家评审，专家评审在“隐身”状态下进行，不用顾及同行面子，这样更有利于让过度医疗“现身”。这种新规是医保付费制度改革中的重要创新，值得点赞和大力推广。