大病医保已覆盖7亿人今年医保支付比例将超50%

2015年08月03日 08:57
来源：星辰在线

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。《意见》提出，2015年，大病保险

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。《意见》提出，2015年，大病保险支付比例应达到50%以上；年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

五大举措

举措1 完善大病医保筹资机制

《意见》规定，从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。也就是说，参保群众不需额外缴纳费用。

同时规定，各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。为了提高基金抗风险能力，《意见》规定，大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策，统一组织实施。

举措2 提高对居民的保障水平

《意见》指出，大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

“建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。”《意见》要求，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

举措3 加强不同保障制度衔接

《意见》规定，要做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

同时，建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对于经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

举措4 规范大病保险承办服务

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，《意见》明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。

商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，其意义在于通过积极探索政府购买服务，大力推进公共事务的去行政化，是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。

举措5 加强对大病保险运行的监管

《意见》指出，加强大病保险运行的监管，督促商业保险机构提高服务质量和水平，并主动接受社会监督；加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

同时强调，要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。《意见》指出，加强大病保险运行的监管，督促商业保险机构提高服务质量和水平，并主动接受社会监督；加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

同时强调，要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

四大疑问

疑问1 大病保险是什么？

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，参保群众不需额外缴纳费用。

“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次《意见》明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。

在界定大病保险的标准上，全国各试点地方有不同的做法，如河南省参加“城镇居民医保”的居民，只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”；甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000 元以后，都可以得到大病医保报销。

疑问2 大病保险保障什么人？

此前，我国大病保险试点工作已经在多地推开。截至今年4月底，分别有287个地级以上城市开展了城镇居民的大病保险工作、255个地级以上城市新农合开展了大病保险工作，覆盖人口约7亿。

在前期试点的基础上，《意见》规定，大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

疑问3 就医时经济负担能减轻多少？

《意见》提出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

朱铭来说，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

疑问4 不能报销的部分怎么办？

“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对《意见》进行解读时表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。

江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤，治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一多半的花费，而除去基本医疗和大病保险报销，她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等。

中国卫生经济学会副会长张振忠认为，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，有助于形成保障合力，关键是要尽快建立信息共享机制，切实做好制度之间的“无缝衔接”。

连线长沙

特定重大疾病按等级

实行包干费用全额支付

长沙晚报讯在探索大病救助的道路上，长沙市医保局一直走在前列，2011年10月，长沙市下发《关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平的通知》，对儿童先天性心脏病、白血病按等级实行包干费用全额支付，对尿毒症、重症精神病等重特大疾病报销比例要求在70%以上。

“还好长沙出台了这样惠及百姓的医保政策，否则像我们这样的家庭根本承担不了。”说起儿子的病，岳麓区莲花镇桐木村村民杨金花认为大病救助政策是“及时雨”。 2013年，杨金花5岁的儿子被查出患上了白血病，对于农村家庭来说，这样的巨额医疗费无疑难以承受。“儿子住进省人民医院后我们才知道，长沙有大病救助政策，包干费用分三次共计支付了14万元。此后的普通住院费用除起付线和非医保用药外，也可以报销50%。”杨金花说，经过两年多的治疗，目前儿子的病情大大好转。

另据长沙市医保局相关负责人介绍，湖南已经收到国务院近日印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。湖南省实行省市同步，一旦省里出台具体实施细节，长沙市将立即按照细则实行。

长沙县：

医疗费10万至20万的部分可报销60%

长沙晚报讯记者昨日从长沙县医保中心获悉，自2013年以来，长沙县就按照国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等6部委联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，启动了大病保险的试点工作，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

长沙县规定，大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用时，由大病保险对城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。长沙县开展试点工作以来，将医疗费用超过10万元、不足20万元的部分纳入大病保险，该部分医疗费用按照60%的比例进行报销。

例如，某参保人员患大病花费15万元，10万元以内部分按照城乡居民基本医疗保险进行报销；超过部分的5万元，纳入大病保险，按照60%报销，即可报销5万元×60%=3万元。报销比例大大提高，大大降低了老百姓的医疗负担。

背景资料

大病保险已覆盖约7亿人口

自2012年以来，各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作，目前已经覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10－15个百分点，有效解决了群众因大病致贫、返贫问题。

微评快读

@柏妍：大病医保全覆盖是对整个社会负责，人人一份大病险，自己不再成父母的负担，不再成为子女的累赘。对自己负责，对家人负责，大病险不能少。

@o_O开飞机的舒克O_o：问题解决是需要一步一步地来的，虽然大病医保还存在一些问题，但还是选择支持！相信才能更好地配合，才能让事情向好的方向发展解决！