【安法说】因交通事故住院，保险公司以“非医保鉴定”主张“非医保不赔”，法院判了！
因交通事故受伤后，
保险公司以“非医保用药”为由拒赔，
这合理吗？
请看今日案例！
基本案情
2023年8月25日，张某驾驶湘牌小型客车行驶至安乡县安乡大道某路段时,将前方同向驾驶电动轮椅车的熊某撞倒，造成熊某受伤、两车受损的道路交通事故。经交通警察大队认定，张某负事故主要责任，熊某负次要责任。事故发生后，熊某先后住院治疗产生医疗费80238.23元。期间，保险公司垫付18000元，张某垫付11643.2元。张某驾驶的车辆投保了交强险及商业三者险，且事故发生在保险期内。2024年2月24日，经常德市司法鉴定中心鉴定，熊某伤情构成九级伤残。之后，双方因赔偿事宜未协商一致，熊某便到法院起诉，请求张某赔偿各项损失281009.99元，保险公司在保险责任限额内承担赔偿责任。庭审时，保险公司提出对非医保用药进行鉴定。经鉴定，熊某有10456.26元医疗费超出湖南省基本医疗保险支付范围，保险公司辩称该笔费用不属于保险赔偿范围，拒绝赔偿。
法院判决
法院审理后认为，该案系机动车交通事故责任纠纷，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。经交通警察大队事故认定书认定，张某负事故主要责任，熊某负次要责任，故法院酌定张某承担80%的责任，熊某自行承担20%的责任。张某驾驶的湘牌车辆投保了交强险及商业三者险，事故发生在保险期内。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条的规定，熊某的合理损失应先由保险公司在交强险赔偿限额内予以赔付，超出交强险赔偿限额的不足部分，由保险公司在商业三者险范围内按照合同约定赔付。关于保险公司主张扣除超出湖南省基本医疗保险支付范围10456.26元的意见，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险人需举证证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，方能对超出部分拒绝给付保险金。该案中，保险公司虽提交了超医保用药的鉴定意见，但该鉴定意见书中认定熊某医疗费中有10456.26元系超出湖南省基本医疗保险支付范围，实质上就是对自付金额部分的计算，而保险公司提交的该证据不能证明熊某的用药超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对其要求扣除该部分费用的主张不予支持。最终，法院依法判决保险公司赔偿熊某各项损失284960.01元，熊某返还张某9963.2元。保险公司不服一审判决提起上诉，常德中院驳回上诉，维持原判。该判决现已生效。
适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”之规定时，不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。该案中，保险公司辩称熊某有10456.26元医疗费超出湖南省基本医疗保险支付范围，保险公司虽提交了超医保用药的鉴定意见，但对于超出湖南省基本医疗保险支付范围的10456.26元并未举证证明存在替代用药方案及差价。即使医疗费用超出医保范围，只要未超过医保同类费用标准，保险人仍需履行赔付义务。据此，法院依法作出上述判决。
法条链接
《中华人民共和国民法典》
第一千一百六十五条 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第一千一百七十九条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千二百一十三条 机动车发生交通事故造成损害，属于机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照合同约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条 机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。
（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（2020.12.29修正）第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持； 保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予以支持。
