温州长护险：暖心保障失能人员，中国人寿助力制度落地

“感谢国家的好政策,真的为我们家解决了好大一个难题。”近日,温州的廖女士来到温州市永嘉县医疗保险服务中心,送上了一面锦旗,上面写着“高效服务树信誉,心系群众见真情”。廖女士的母亲今年87岁,是化工厂退休员工,因目盲被专家评估为重度失能2级。她的父亲也曾因失能享受过长护险待遇,家中的一位弟弟也因脑溢血,正计划申请长护险评估。

廖女士表示,由于家中的兄弟姐妹大都在杭州生活和工作,只能由弟弟负责老人的日常照顾。自老人满足长护险待遇条件以来,护理员每次上门服务2小时,涵盖剃头、修剪指甲、擦洗身体、喂饭、推拿、按摩穴位以及大小便失禁处理等各项内容,极大地减轻了家庭的护理负担。

随着老龄化趋势的加速,老年人失能问题受到社会关注,长期护理保险是已成为我国应对失能人员护理难题、缓解人口老龄化压力的重要制度安排。温州市作为浙江省首批长护险试点地区之 一。截至2024年12月底,长护险累计参保人数已达360余万,累计支付待遇保障金额近亿元,1万多名重度失能人员人均享受待遇超2万元,有效缓解“一人失能、全家失衡”的困境。

中国人寿保险股份有限公司温州分公司(以下简称“温州分公司”)自2019年起深度参与温州市长期护理保险工作,至今已满5年,历经两次招投标,均成功中标温州医保局长护险项目合作单位,用心用情、深耕不辍、开拓创新,为参保者提供长期稳定的护理保障,减轻家庭和社会的护理负担,为温州长护险项目发展贡献重要力量。

首次试点承办,提供稳定的护理保障

2019年,温州市率先在市区职工中开展长期护理保险试点推广,并通过招投标形式择优选择了4家商业保险公司负责长护险项目具体承办工作。中国人寿温州分公司成功中标,承担龙湾区和经开区的承保工作。2022年6月,随着《温州市长期护理保险2022年扩面提质方案》的出台,长护险的覆盖范围从市区职工医保参保人员扩展至全市职工医保参保人员,覆盖人群进一步扩大到县域职工。温州分公司新增平阳县为承保片区。

为推动长护险承保工作提质增效,温州分公司构建了以总经理室统筹规划、健康保险部负责运营、其他部门协助的组织架构,引进专业人员,为长护险工作提供坚实的人才保障。同时,公司积极做好长护险的宣传、网络系统建设、队伍建设、失能评估、待遇支付、监督稽核、费用结算等具体业务。

业务开展初期,温州分公司根据长护险业务需求开发了“长期护理保险经办系统”。该系统涵盖了评估管理、护理计划管理、出入院管理、结算管理、参保人管理及护理机构管理等多项功能。此外,公司还积极做好长护险政策宣传工作,制作了宣传资料彩页、易拉宝及卡台,并在龙湾区卫生医院、各乡镇街道便民中心及长护险定点机构摆放,同时与社区联动开展宣传活动,扩大群众对长护险政策的知晓程度。

转变运营模式,服务力度不减分

温州分公司作为第一批长护险试点的探索者和实践者,全程参与了温州市长护险政策的调研以及配套政策的出台实施。多年来,公司积累了丰富的长护险项目承办经验,培养了一支具备专业知识和业务能力的服务人员队伍,并在长护险受理、评估、稽核、结算等方面都建立了完善的运行机制。得益于前期的服务经验,2023年,为进一步提升长护险经办统筹层次,实现全市统一的长护险运行模式、系统建设等工作,温州市医疗保障局转变项目合作模式,从承办服务转为经办服务。在新一轮招标中,温州分公司于2023年5月顺利中标了2023-2025年温州市长护险经办服务第一标段,负责鹿城区(含市本级)、永嘉县的长护险经办服务工作。

从承办到经办,温州分公司的角色发生了较大变化,所承担的工作也相应减少。然而,公司秉着减“员不减服务”的理念,全力做好人员保障等工作。温州分公司组建了一支专业的经办服务团队,分别派驻到温州市医疗保障管理中心、鹿城区医保分局、永嘉县医保局,派遣总人数达16人。除派驻医保部门经办人员外,公司还在本部配备了长护险业务管理人员、医学、财务等专业人员,为业务顺利开展提供有力支持。

长护险项目中,失能评估工作至关重要,作为经办单位,温州分公司主动作为,高效服务。“鹿城区作为温州的老城区,老龄化程度较高,失能人数占全市近50%。特别是城乡居民长护险政策放开后,鹿城区月申请人数达到400余人,评估工作时间紧、任务重、要求高,对长护险项目组人员是一个巨大的挑战。温州分公司健康保险部负责人表示,“面对这一挑战,温州分公司充分运用长期运营长护险的成果和经验,协助鹿城医保局,采取优化流程、提高效率和加强培训等措施,确保了评估工作的质量和效率,为鹿城区医保局顺利完成大批量人员失能评估工作提供有力支持。”

创新监管方式,严守基金安全底线

多年的政保合作经历,温州分公司深知要保障长护险基金长效运营,服务监督是重中之重。在承办龙湾、平阳长护险期间,公司建立了源头防范和过程监管相结合的监管模式,实现监管的常态性和连贯性。例如对申请失能评估的参保人员在评估前进行上门初筛,了解申请人员最真实的身体情况,为医生正式评估时提供信息参考,提高评估精准度,提升长护险基金使用绩效。针对长护险居家服务的监管难点,公司还利用每月收集服务记录表的机会,对选择居家护理的参保人员进行调查回访,达到巡查率100%。

为做好鹿城区56家定点服务机构的管理工作,温州分公司进一步与鹿城区医保局紧密协作,加强监管,创新监管方式,拓宽长护险监管途径,升级源头防范,加大监管力度。公司对定点机构采取座谈培训、日常巡查、突击检查等监管手段,查处全市首例长护险定点机构违规案件。围绕真实性、完整性和准确性,温州长护险服务工作组对定点服务机构的基础情况、信息系统情况、服务人员情况、护理服务情况、费用结算情况等进行现场巡查。随着转个体亲情照护的失能参保人逐渐增多,个体护理员的数量也在不断增多,长护险服务工作组对护理人员进行实名制管理,定期审核机构提交的护理员证照。

在温州长护险经办工作中,温州分公司将继续深化与政府部门的合作,扩大服务范围,提升服务水平。同时,公司将持续关注长护险政策的变化,及时调整运营策略,确保更好地满足老年人群的需求,为构建和谐社会贡献力量。通过不断创新和改进,公司将继续为更多需要帮助的人提供专业、高效、温馨的服务,为完善多层次社会保障体系、做好普惠金融大文章贡献力量。

免责声明：本站刊登/转载此文仅出于传递更多信息之目的，不等于赞同其观点或论证其描述，不负责其真实性或有效性，相关图文版权归原作者所有。