投保人意外死亡，保险公司拒赔？湖南益阳法院：赔偿150万！

近年随着保险意识的增强，越来越多的人选择保险来为自己的生活增加一份保障。但在这背后，虚假宣传、条款复杂、理赔困难等问题也逐渐浮出水面。等到理赔时，消费者才发现当时投保时的“信誓旦旦”，可能变成“空头支票”。

基本案情

2023年8月12日，湖南沅江。投保人李某以自己为被保险人向被告某保险公司投保了水滴百万意外险，受益人法定，保险期间2023年8月12日零时起至2024年8月12日零时止，投保后李某依约交纳了保险费。2023年10月李某驾驶一辆重型厢式货车在高速公路上发生交通事故，经抢救无效后死亡。原告李某明、刘某霞、李某琪作为投保人李某的法定继承人向保险公司报案并申请理赔，保险公司经调查后认为李某的职业为自用货车司机，其职业类别是第四类，并非合同承保的第1-3类工种，而是保险合同以外的第4类的自用货车司机，所以保险公司不承担责任，拒绝赔偿。原告李某明等三人对该拒赔结果不服，故诉至沅江市人民法院，要求判令被告某保险公司向原告三人支付意外身故保险金人民币100万元，意外伤亡保险金人民币50万元，合计人民币150万元并支付保险理赔款利息。

法院审理

法院认为，李某在某保险公司处投保“水滴百万意外险2019”，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。结合查明的事实及双方的诉辩主张，本案的争议焦点有二：一是被保险人李某的职业是否属于保单责任范围；二是本案的赔付金额及合同关于赔付标准条款的效力问题。

一、关于被保险人李某的职业是否属于保单责任范围问题。我国现行法律规定，投保人就询问的问题有如实告知的义务，告知的范围仅限于保险人询问的问题。本案被告未能提供证据证明在投保时对被保险人询问过是否属于职业类别表中的1-3类，其应承担举证不能的法律后果。另外，即便投保人在投保时确实未对职业情况履行如实告知义务，在原告于2023年10月15日向被告报案时，被告至少于该日就知道或者应当知道被保险人的职业类别是否属于1-3类，且应当在三十日内行使合同解除权，但被告仍然收取了原告后续保费，于2023年12月12日才出具的人身保险拒赔通知书，至今未发出解除合同通知书，故应当认定李某符合职业类别1-3类。综上，被告主张被保险人的职业类别不符合保险单约定的1-3类职业类别的主张不能成立。

二、关于本案的赔付金额及合同关于赔付标准条款的效力问题。本案中保险单中“特别约定”第1条载明，当被保险人职业类别不符合1-3类时保险公司不承担保险责任；第3条载明，受益人不能提供收入银行流水和完税证明的，保险人认可的被保险人的实际年收入金额为保单投保时适用的全国人均居民可支配收入金额，对于在事故发生后缴纳的被保险人在投保前12个月的个人所得税的完税证明，保险人不予认可。前述“特别约定”系被告提供的格式合同条款且减轻其责任，依法可认定为责任免除条款。本案中，被告提交的保险单对上述免除责任条款未通过相应方式标识，被告单方出具的《投保须知》李某亦未签字认可，即使网上投保流程需要投保人李某在购买涉案保险前点击阅读并同意《投保须知》等内容，被告仍需提示和说明，现被告未提交证据证明已向投保人李某作提示和说明，应承担举证不能的法律后果，即该责任免除条款不产生效力。如前所述，被保险人李某因为交通事故意外身亡，属于案涉保险合同约定的保险责任范围，被告未对免责条款履行提示和明确说明义务，责任免除条款不产生效力，被告应依照约定支付保险金。根据原告提供的保险单显示，意外死亡和意外身故合计保险金额为150万元，被保险人李某已意外身故，作为李某第一顺位法定受益人的三原告有权向被告主张赔付保险金，被告应当赔付三原告保险金150万元。被告主张因原告不能提供银行流水等证明收入的证据则以全国居民人均可支配收入金额的10倍为保险金额，因该条款属免责条款不发生效力，法院不予支持。

三、原告主张的保险理赔款利息问题。因本案系人身保险合同纠纷，双方对是否属于保险责任范围、赔偿金额等均存在争议，在不能确定赔偿的情况下，原告主张被告支付利息没有法律依据，法院不予支持。

法院判决

最终，法院判决被告某保险公司于本判决生效后十日内支付三原告保险金1500000元。判决后，被告某保险公司不服，上诉至益阳市中级人民法院，经二审判决，驳回上诉，维持原判。

相关法条

《中华人民共和国保险法》

第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第六条　投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

第七条　保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。

第九条　保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十二条　通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。