长沙查处五家协议医院 收治工伤骗补贴

“住院不但不要出钱，还可以领取药品及数额不等的现金。”3月份，长沙市人社局接到了一名工伤职工的举报电话。随后，该局对此事展开调查，一个由部分协议医院、中介人员、少数工伤职工三者搭建的灰色利益链条开始浮出水面。

4月14日，长沙市人社局通报了处理结果：对5家医疗机构进行了相应处理，停止了其中长沙正和骨科医院、长沙东协盛医院等2家医院的2014年度工伤保险医疗服务协议。

同时，长沙公布了2014年工伤保险协议医疗（康复）机构名单，并出台多项新规范措施。

现状调查

工伤职工为什么成了“香饽饽”

长沙市工伤保险管理服务局局长陈贵平说，从查处情况来看，部分工伤保险协议医院为争夺工伤医疗市场，聘用中介人员，采取返点回扣等非法违规的市场营销手段，联系工伤人员到医院住院，并发放数额不等的现金或药品，而医院方为了收回成本则通过虚假收费、过度医疗等违规行为来弥补，有的甚至与工伤职工建立医患同盟，共同对付监管部门的监督检查。

据一名不愿透露姓名的工伤职工介绍，他曾经接到过所谓医院营销代表的电话，其在电话中承诺，“如果你到某医院进行治疗，可以按住院天数支付补贴”。据了解，补贴数目根据工伤类型有所不同，一般而言，工伤越严重，补贴的标准也会越高。当然，这些所谓的营销代表也会得到一笔回扣。

“医院不会做亏本的买卖，”长沙市工伤保险管理服务局待遇结算科有关负责人介绍说，在收治了这些工伤职工后，他们会通过虚假住院、过度医疗等手段收回成本，比如本来不需要用的药，不需要做的检查，全部用上来，本来只要住院3天就能治好，他会让你住10天。这还算好的，最严重的是虚假治疗、挂床治疗，就是根本没有做这个治疗项目，有的根本没有住院，但通过造假等手段骗取工伤保险基金。

随着加入竞争的医院增多，为了争夺病人，医院之间也会相互比较，加大返点回扣力度，最终在医院间形成恶性循环，但这一类行为发生在工伤职工与医院或中介与医院之间，行为比较隐蔽，监管难度较大。

这位负责人介绍说，他们通过调查发现长沙正和骨科医院等医疗机构采取非公平竞争行为收治工伤职工，对于一些并不需要住院治疗的工伤病人也违规入院治疗，同时，还存在虚开理疗及药物治疗套取工伤保险基金等严重违规行为。

根据调查，2013年工伤复发住院人数及医疗费用较去年均有显著增长。“此前工伤协议医院收治范围是放开的，本意是为了方便工伤职工就医。部分医院、中介人员与少数工伤职工将便民之举作为摇钱树，其行为已经危及基金安全。限制部分医院收治范围、建立医院约谈制度、指定二次复发收治医院等加强医疗监管的举措就是为了坚决遏制此类行为的发生。”长沙市人社局相关负责人表示。

查处违规

“工伤职工不在院”成常见问题

长沙正和骨科医院

采取非公平竞争行为收治工伤职工；虚开理疗及药物治疗套取工伤保险基金；工伤复发入院指征把握不严。

处理：对涉及的违规费用予以三倍拒付；停止该院工伤医疗服务，自2014年3月5日起该院收治的工伤职工长沙市工伤保险管理服务局将不予支付相关费用。

长沙东协盛医院

存在虚假计费行为，通过虚开理疗治疗套取工伤保险基金；工伤复发入院指征把握不严；存在分解收费情况。

处理：对涉及的违规费用依据严重程度予以一至三倍拒付；停止该院的工伤医疗服务协议。

湖南职业病防治院

存在工伤职工不在院的情况；存在血吸虫患者结肠透析、水疗及吸氧治疗不合理，计价不规范；一日一清单制度未落实。

处理：限期整改3个月；对涉及的违规费用依据严重程度予以一至三倍拒付。

湖南省交通医院

存在挂床治疗行为及不在院的情况；存在虚计输液、理疗费用行为；未严格落实一日一清单制度。

处理：对涉及的违规费用依据严重程度予以一至三倍拒付；限期整改半年（仅限收治血吸虫患者）。

湖南黑金时代长沙矿业有限公司职工医院

存在工伤职工不在院的情况；存在虚计输液、理疗费用行为；未严格落实一日一清单制度，输液卡、治疗卡未留存。

处理：对涉及的违规费用依据严重程度予以一至三倍拒付；限期整改3个月。

治疗对比

城镇职工医保

这类治疗有起付线，也就是俗称的“门槛费”，即诊疗费用需要达到一定标准才能享受报销，起付线以下的费用全部由职工个人负担，在起付线之上的部分，再由医保基金与职工个人按比例分摊。

工伤住院治疗

无需缴纳门槛费；治疗工伤的“三个目录的费用”无自负比例；工伤职工住院期间还可以享受伙食补助。这种“无门槛、高报销、有补贴”的政策特性，充分体现了工伤医疗的优越性，但也成为工伤医疗监管的硬伤。

规范措施

建立医院约谈制度

对于种种不规范行为，长沙市人社局专门建立了医院约谈制度。在接受约谈时，某医院院长坦言，以往医院违规被处理后，对存在问题认识不深，违规行为反弹现象严重，而在医院约谈现场，“人社部门当场下达了违规处理决定，感到很震撼”。

长沙市工伤保险管理服务局相关负责人表示，这类行为严重扰乱了工伤医疗秩序，直接威胁到工伤保险基金安全，对此将发现一起查处一起，决不姑息。“作为监管部门，处罚不是最终目的，充分利用约谈的机会，深入交流实现经办机构与医院的合作共赢应是我们追求的共同目标。”该负责人说。

指定复发住院医院

2014年长沙市工伤协议医疗机构名单有一个显著变化，即新增了具有年度内二次工伤复发收治资格的医院名单，也就是说年度内工伤复发二次（含）以上住院的应到上述具备资格的医院，否则，发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。

“这一住院新政的出台，限制了部分医院的收治范围。”长沙市工伤保险管理服务局局长陈贵平介绍说，此前工伤职工住院治疗可以选择任意协议医院；工伤职工住院期间还可以享受伙食补助。这种“无门槛、高报销、有补贴”的政策特性，充分体现了工伤医疗的优越性，但也成为工伤医疗监管的硬伤，特别是在老工伤人员管理上得以突显，医院大量反复收治旧伤复发工伤职工住院。

“工伤确实有复发的可能性，但既然你在这家医院总是治不好，我们就认为你应该换个条件更好的医院。”相关负责人说。