强直性脊柱炎一定要使用生物制剂吗？——专访湖南省中医附一风湿内科主任医师王莘智

原标题：强直性脊柱炎一定要使用生物制剂吗？——专访湖南省中医附一风湿内科主任医师王莘智

随着医疗水平的进步，很多“小众”疾病逐渐走进了人们的视野，渐渐被人们所熟知。其中，就有一种被称为AS的疾病——强直性脊柱炎。

在治疗过程中，很多强直性脊柱炎(AS)患者抱怨，确诊病情以后，医生就推荐使用生物制剂治疗。但生物制剂价格昂贵，最便宜的治疗费用在每月6-7000元，而且可能需要长期使用。在网上一查，副作用还很大,很多患者表示难以接受。是否患强直性脊柱炎就一定需要使用生物制剂?在什么情况下使用生物制剂呢?

为解决广大患者的疑问，我们专访了湖南省中医第一附属医院风湿内科主任医师王莘智。

人物简介：王莘智，湖南省中医药大学第一附属医院风湿内科主任，医学博士，主任医师，医院首届青年名医。主攻痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎及产后风湿。他采用西医诊疗方案与中医辩证施治结合，每年治疗强直性脊柱炎患者近千人次，使用生物制剂率不超过2%，将患者初期治疗费控制在千元左右，后期治疗费用仅每月几百元，让绝大部分患者得到了康复。

采访时间：2018年9月27日

采访地点：湖南省中医药大学第一附属医院

1、记者：王教授，什么是治疗强直性脊柱炎的生物制剂?

王莘智教授：生物制剂是以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。相比于传统的慢性抗风湿药，生物制剂能更好缓解症状，改善病情。抗肿瘤坏死因子仅TNF-α类生物制剂对AS及脊柱关节炎具有很好的疗效，特别对AS早期炎症阶段疗效显著，能够降低炎性疼痛及肌肉僵硬度，改善功能，增加活动度，提高患者生活质量。生物制剂虽然能迅速有效消除症状，让病人明显感觉症状得到改善，但是否能阻止韧带钙化和脊柱强直的进展，依然存有争议。大部分患者停药后，3-6个月之内仍可能复发。

2、记者：一般什么情况下使用生物制剂?

王莘智教授：其实现代医学治疗强直性脊柱炎也并不是一诊断就需要使用生物制剂。强直性脊柱炎治疗指南指出：强烈推荐患者1个月内对至少2种NSAIDs无反应或者2个月内对至少2种NSAIDs无完全的反应时则应该使用TNF抑制剂。下列情况也可选用生物制剂：已应用NSAIDs治疗，但仍有中重度的活动性脊柱病变;已使用NSAIDs和1种其他病情控制药但仍有中重度的活动性外周关节炎。从指南来看，生物制剂治疗强直性脊柱炎应该是NSAIDs疗效不佳时的选择，而不是只要确诊强直性脊柱炎就一定要使用。

我们治疗强直性脊柱炎会对患者进行全方位地评估，根据对患者病情分析，采取最适合患者的中西医结合治疗方案，将生物制剂放在最后一个方案。只有这些方案效果不好，患者炎症活动度高，未来致残率高的情况下才使用生物制剂。大部分患者经过规范化治疗，是可以不需要使用生物制剂的。

3、记者：王教授，您出生于中医世家，是不是您有家传的治疗强直性脊柱炎的方法?

王莘智教授：我的父亲是位老中医，他不是科班出身，而是师从我外公。后来规范学习中医，在我的母校湖南中医学院进行函授学习，直至专科毕业。他曾拜名医肖南山为师，在我国解放初期，肖南山曾任安化县联合中医诊所所长，后来更名为安化县中医院，肖南山任第一任院长。他们这几代人采用纯中医治疗方案，中医功底很深。他们不知道强直性脊柱炎，但在腰痛的治疗上积累了深厚的临床经验。肖老师认为腰痛的体质基础是肾虚，包括肾的气虚、血虚、阴虚、阳虚，还有几种虚的结合。在虚症的基础上，由于特殊的原因，感受外邪，比如寒湿、湿热、淤血等，导致虚实夹杂，所以难治。治疗需要分辨体质虚的偏性和病邪的性质。

我在风湿科遇到很多强直性脊柱炎患者，开始对中医治疗方法也无从下手。有次和老父亲交流探讨，他说不知道强直性脊柱炎是什么病。我告诉他该病的主要症状是腰背痛，夜间疼痛，早晨疼痛加重，后期劳累后疼痛加剧，加之血沉、CRP升高。父亲不懂血沉、CRP，但他认为中医辨证施治方法就是从患者的外在表现进行综合分析。强直性脊柱炎从症状来看，属于腰痛范畴，应该以腰痛来辩证治疗，建议我采用他师父教的治腰痛六法进行治疗。

4、记者：您认为中医在强直性脊柱炎治疗中起什么作用呢?

王莘智教授：我们中医认为强直性脊柱炎的发病与体质和病邪有关，疾病发生的基础是体质，有了这种易于患病的体质基础，就易于感受外邪。具有这种体质的患者，感受病邪后发病。炎症是一个易感体质和病邪交织的产物。强直性脊柱炎是一个复杂的疾病，单独使用中药确实力度偏弱，所以我们用西药控制患者的炎症，再用中药改善患者体质，驱除病邪，改善炎症发生的基础，使炎症控制后不再发生。所以中西医结合治疗效果比较稳定。

5、记者：您认为哪些强直性脊柱炎可以不用生物制剂呢?

王莘智教授：患者在我们科室就诊，我们会对患者进行评估，一般20岁以上，炎症活动度不高，病程不长的患者不建议一开始就使用生物制剂。女性患者一般病情不太重，也不建议一开始就使用生物制剂。还有一些强直性脊柱炎晚期患者，脊柱已经变形，但是炎症活动度不高，这时候不建议过于积极地抗炎治疗，应该以康复为主，当然也就不需要使用生物制剂了。这些患者一般炎症活动度不高，造成关节变形导致残疾的风险不会太大，经过规范化治疗后，炎症控制住，也就不需要使用生物制剂了。即使经过一段时间的治疗，炎症控制效果不佳，再使用生物制剂治疗也来得及，毕竟强直性脊柱炎发展比较缓慢，疾病控制晚几个月也不会造成严重的后果。

6、记者：您提倡的分阶段使用中西医治疗方案是分哪几个阶段呢?

王莘智教授：患者到科室后，我们会对患者进行整体评估，然后根据病情分类，采取分阶段治疗：可分为纯中医治疗、中西医结合治疗、中西医结合加用生物制剂治疗三个阶段，其中，中西医结合加用生物制剂治疗阶段在炎症改善后，逐步将生物制剂减量直至停用。

7、记者：什么情况下适合用纯中医治疗呢?

王莘智教授：首先是在强直初期。此阶段的病人，主要是腰背部的疼痛，以早晨和夜间疼痛为主，休息后疼痛加重，医学上称为静息痛。强直早期的病理变化主要是无菌性炎症刺激病灶。此时查血沉、CRP一般都会轻度升高，骶髂关节MRI检查提示炎症渗出不严重，无明显骨髓水肿。这个阶段进展慢，对关节损伤小，不需要马上使用生物制剂。一般采用中药及中医理疗会取得不错的效果，为加强抗炎作用，可配合NSAIDs药物。此期属疾病早期，中医治疗从督脉论治，以祛邪为主，或散寒祛湿，或清热利湿，或祛湿逐瘀，并兼顾体质，适当扶正壮督，并结合督灸。如果经过一个月左右治疗，效果不好，且有进一步加重的趋势，可考虑结合慢作用抗风湿药物。如仍不能控制病情，再改用生物制剂为时未晚。

然后就是在强直后期或康复期。很多病人会问，什么时候就算进入强直的后期或康复期了呢?骨性强直为强直进入后期的一个表现。而康复期则是强直经历了发作期治疗阶段之后，处于一个稳定、康复的阶段。处于这两个阶段的病人，腰部疼痛相较于早、中期反而要轻，且没有明显的夜间疼痛，晨起后也没有僵硬感。此阶段主要表现为腰部、背部、颈部活动度下降，甚至不能活动，转身、扭头受到限制，还可能出现腰痛连及下肢疼痛，肩关节疼痛，手足麻木的症状，炎症活动度并不是特别高。出现这种症状是因为以前的炎症对关节造成了损害，虽然消除了炎症，但是炎症对关节却造成了永久性损伤。此阶段患者炎症活动度不高，再进行积极地抗炎治疗已经不必要，生物制剂当然也就没有必要使用了。此时若再进行积极地抗炎治疗，或者使用生物制剂，不仅没有治疗作用，反而会产生副作用。这个阶段需要积极进行功能锻炼，还要注意保持正确的姿势，不提重物和避免剧烈运动。当然，这个阶段配合中医治疗也是很有必要、有意义的，以督脉论治，督灸的疗法以补肾壮督，活血化瘀，通络止痛为治疗大法，从而缓解疼痛，尽可能地改善患者的生活质量。

8、记者：什么情况下适合中西医结合治疗?

王莘智教授：中西医结合治疗适用于强直性脊柱炎急性发作期的病人。一般来说，年龄20岁以上，血沉、CRP指标超过3倍，有明显疼痛，早晨、晚上疼痛加重，休息后反而缓解，伴晨起后关节有明显僵硬感，患有以上症状可称为处于强直的发作期。此时我们需要配合西药，采用中西医结合的治疗方案。西医用药一般包括NSAIDs、慢作用抗风湿药(甲氨蝶呤、柳氮磺胺嘧啶，必要时可以联合沙利度胺)等;中医以督脉论治为基础，此时辩证多为肾虚督寒、督脉血瘀证，根据不同的证型选择补肾壮督，壮督散寒，壮督清热，壮督活血等方法，配合督灸疗法。此期选择中西医结合治疗，以西医控制炎症，改善病情从而减少炎症对关节的破坏;用中医辨证施治，改善患者导致强直性脊柱炎的病理体质并祛除致病的病邪，从而改善导致患强直性脊柱炎炎症的内环境，使炎症控制后，不再出现炎症活动，亦可以最大程度阻止病人进入生物制剂阶段，极大地减轻病人的经济负担。

9、记者：什么情况下该使用生物制剂呢?

王莘智教授：有一小部分病人，处于强直的发作期，经过3个月的中西医结合治疗，炎症活动度没有得到控制，症状没有缓解，且合并了较大的致残风险，处于发作期中的严重阶段，这时候还是建议使用生物制剂治疗。公认有良好疗效的药物主要是抗TNF-α制剂，该生物制剂相对较安全，但价格昂贵。使用生物制剂的病人，并非中医治疗就没有效果了。中医学的辨证论治可改善患者体质，控制病邪，在西药(包括生物制剂)控制住炎症后，中药可以改变造成炎症的内环境，从而减少炎症的复发，提高远期疗效，改善病人的生活质量。很多患者炎症控制后，结合中医治疗可逐渐减量生物制剂。

10、记者：您多次提到督灸，请问督灸是什么，有什么作用?

王莘智教授：强直性脊柱炎诊疗指南提出：对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。督灸是我科总结出来的具有中医特色的，针对强直性脊柱炎的理疗方式。督灸是在督脉所过之处，即脊柱上自大椎穴至腰俞穴处，以及膀胱经上隔药、隔物铺灸，运用药物、艾灸、经络、腧穴的协同作用，可起到振奋督脉，强壮阳气，散寒祛湿的作用。

督灸之所以可用于强直性脊柱炎的治疗，是因为本病的发病特点与督脉和肾有密切关系。《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》言：督脉起于小腹内胞宫，体表出曲骨穴，向下过会阴部，向后行于腰背正中至尾骶部的长强穴，沿人体后背上行，经项后部至风府穴。第三支，与足太阳膀胱经同起子眼内角，上行至前额，于巅顶交会，人络于脑，再别出下项，沿肩胛骨内，脊柱两旁，到达腰中，进入脊柱两侧的肌肉，与肾脏相联络。强直性脊柱炎病变部位正属督脉的循行部位。

督脉的功能是总督人体的阳气，其循行于背部正中，与人体诸阳经多次交会。督脉有督领全身阳气，统帅诸阳经的作用。阳主动，人体阳气充盛有助于机体运动、活动。灸法古称"灸焫"，又称艾灸，有温经通络，升阳举陷，行气活血，祛寒逐湿，消肿散结，回阳救逆等作用，对慢性虚弱性疾病和风、寒、湿邪为患的疾病尤为适宜。选择督脉的穴位为主，对督脉背部穴位及邻近夹脊穴进行灸治，运用灸疗的温和火力渗透，可振奋一身之阳气，疏通人体的经络，使气血运行畅通，祛除风、寒、湿、痰、瘀等各种邪气，是一种很适合于强直性脊柱炎的辅助治疗方式。所以我们把督灸作为强直性脊柱炎的一种专用理疗方式。