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衡阳一乡卫生院开会决定造假套保 百名村民被报销


来源:南方周末

“您的报销额度已用完” 衡阳某卫生院涉嫌造假套保,官方严肃查处作者:南方周末记者王瑞锋 南方周末实习生肖韵蕙(本文首发于2018年1月4日《南方周末》)“可以把和平

“您的报销额度已用完”

衡阳某卫生院涉嫌造假套保,官方严肃查处

作者:南方周末记者王瑞锋 南方周末实习生肖韵蕙

和平乡卫生院因被拆迁,现在一栋农家三层小楼里办公。(南方周末记者王瑞锋/图)

(本文首发于2018年1月4日《南方周末》)

“可以把和平乡所有参保人员信息录入到我们医院的医保系统,他们就只能到我们医院门诊报销了,不能到别处报销了,这样可以提高业务收入。”

农民得病都愿意去市里的大医院,卫生院每个月都亏损,最少的时候一天毛收入只有三四十块,“我们向区卫生局汇报,局里让我们自食其力”。

衡阳市珠晖区和平乡和平村,60岁的村民谢伟群相信,大病小灾要防患于未然。孙子一岁时,他就为其买了一份基本医疗保险。

2017年9月,谢伟群去报销孙子第一次到珠晖区妇幼保健院看门诊的单子,却被告知不能报,因为“报销额度用过了”。

谢伟群觉得蹊跷,到珠晖区人社局社会保险服务中心(以下简称“区社保中心”)一查,结果发现,全家十口人有九口人的门诊报销额度已用完,报销单位是和平乡卫生院,“但我们从来没在乡卫生院看病报销过”。

此后,和平村数百名参保村民也查询发现,他们同样没有看病报销,系统却显示报销额度用完了,报销单位都是和平乡卫生院。

“大事化小,小事化了”

谢伟群全家十口人,包括孙子在内,买的都是“珠晖区城乡居民基本医疗保险”,2017年的缴费额度是每人150元。按照当地医保政策,参保居民可按市级三级医院60%、二级医院75%、一级医院80%的比例报销相关医疗费,并享受大病医疗和生育医疗补助。

此外,参保居民在街道社区卫生服务中心或乡镇卫生院看普通门诊,还可以报销起付线10元最高限额600元50%的费用。“花了多少钱,减去10元钱,乘以50%,就是报销的钱。一年最多可以报销300块,300块的额度用完就不能报了。”谢伟群说。

谢伟群那次带孙子到区妇幼保健院看门诊,就在上述普通门诊的报销范围内。可第一次看病,就报销不了。他想查清楚,医保的钱究竟去哪儿了。

在区社保中心,工作人员问谢伟群:参保手册有没有借给别人?身份证户口本信息泄露过没有?这些都是报销门诊医药费的必备证件。

“我说从没泄露过,对方打电话给和平乡卫生院,我听到他说了句,上面抓得这么紧,你们可不能这么搞啊。”谢伟群回忆,挂断电话后,工作人员让他拿着看病发票去和平乡卫生院,直接报销。

发现医保被套,谢伟群不是第一人。2017年6月底,和平村村民刘兰芝去乡卫生院拿了两百多块钱的感冒药,按规定可报销100元左右,“报销的工作人员一查电脑说,你今年的报销额度用完了,我说我今年从没报销过。”

工作人员随即上楼跟卫生院领导汇报,20分钟后,工作人员下楼说,搞错了,可以报销。“我当时怕被人误解说我报销了假装没报销,贪国家便宜,没敢对外说。”刘兰芝告诉南方周末记者。

而谢伟群称,他不愿意领取不明不白的报销。事后,村妇女主任和乡卫生院领导分别找到他,愿意赔他600块钱私了。“乡卫生院吴主任跟我说,国家没有钱拨下来,他们没有钱,没办法只能这样,让我不要在外面讲了。村妇女主任也说,大事化小,小事化了,内部消化算了,不要讲了。”

村妇女主任和乡卫生院领导来拿发票报销,也被他拒绝。谢伟群说,他的父亲曾是赴朝鲜参战的志愿军老兵,衡阳卫校的退休老干部,上世纪80年代曾为给年轻人机会主动谢绝市里的劳模称号,一时成为称颂和学习对象。“你们吃国家的,还拿国家的,这样搞要不得。”

谢伟群将自己的疑惑告诉村民。很快,村民们陆续发现,自己的报销额度没了。

和平村村民统计的部分自查信息显示,至少有154名村民的门诊报销资金被“提前”报销,每人的报销金额在200到300元之间。

2017年12月26日,经4名参保的和平村村民同意,南方周末记者带着他们的参保手册,到珠晖区社保中心的医保查询系统查询。

系统显示,“陶君,患胆囊炎,6月22日就诊,门诊费用605元,报销金额297元,报销医院和平乡卫生院。”另3名村民则被显示分别曾“患”有流行性感冒、真菌性阴道炎等疾病。

而上述4名村民均表示,自己没有得病,也没在和平乡卫生院看过病。其中一名村民告诉南方周末记者,老公、儿子、婆婆分别被报销了300元,“我老公一直在广东中山上班,今年(2017年)没有回来过。”

卫生院院委会“一致通过”

越来越多村民的查询和举报,引起了主管部门的注意。

珠晖区社保中心下辖的医保中心邓姓主任告诉南方周末记者,和平乡参保村民的门诊报销金额一年大约35万元,每年3月,医保中心给和平乡卫生院预拨20万元门诊资金,用罄后再预拨剩下的15万元。

和平乡卫生院医保主任吴宏菊向南方周末记者坦陈,违规作假的报销记录,目的是为了让社保中心尽早拨款,“我们想的是,把假的报销录入系统之后,证明20万已经花完了,人社局可以早点把15万拨给我们,反正这个钱总归是我们的。”

吴宏菊还说,乡卫生院的另一个想法是,把参保村民的报销信息录入医保系统,村民就不能去别的地方报销了,“他们不能在别的地方报销,我们能给他报销,村民自然而然就来我们医院看病。”

南方周末记者获取的一份2017年5月9日和平乡卫生院院委会的会议纪要显示:套保的想法,是由卫生院领导集体决议的。

会议纪要记载,和平乡卫生院邱院长表示,“由于拆迁,我们医院大力支持政府工作,我们必须搬家。我们搬到这个地方快1年了,经过大家的努力宣传、上门服务,业务量还是不尽如人意,再这样下去没法生存,大家的生活都存在问题。我们可以想办法大力宣传到我们医院看病可以报销每年300元,儿童营养不良的开一些钙锌药品来提高效益。”

另一名汤姓院长表示,“我们可以把和平乡所有参保人员信息录入到我们医院医保系统,录入了他们就只能到我们医院门诊报销了,不能到别处报销门诊了,这样可以提高业务收入。我们一起提高服务质量,改善服务态度,相信会更好。”

会议纪要最后写道,“大家一致认为这个想法好,一致通过”。

吴宏菊告诉南方周末记者,上述决议通过后,乡卫生院专门临时聘请了一名工作人员,负责在医保系统中录入假的报销信息,村民的患病名称、就诊时间、门诊金额和报销金额都是虚假的,“和平村参保村民两千多人,我们只录了一千多人,还没有录完,没想到这样了。”

而据邓姓主任介绍,年末医保系统结算时,他们会通过电话回访参保村民,报销金额和医院发票要对数,就算没有群众举报,(套保行为)迟早也会被发现。

“医保系统非常严密,谁录的、录的什么都有记录,系统录进去就不能更改,作假的风险很大。”邓姓主任还认为,和平乡卫生院没有正确理解医保政策,“就算35万的额度没有用完,余额会转入下一年,不会让乡卫生院自己处理。就是(因为)不能自己处理,所以他们才想了这个办法。”

在邓姓主任看来,和平乡卫生院的行为属于“违规造假套保”,“事发之后,我们第一时间收回了预拨的20万医保资金,不再进行预拨。对参保村民的正常报销,和平乡卫生院先垫付”。

一份会议纪要显示,和平乡卫生院院委会集体决定套保。(南方周末记者王瑞锋/图)

“局里让我们自食其力”

社保中心还将此事上报给珠晖区人社局、区检察院和区纪委。2017年11月15日,珠晖区检察院调查认定,经初核查明,未发现有贪污犯罪行为,也没有发现新的犯罪事实,因此不予立案。对于和平乡卫生院弄虚作假违反新农合医疗保险基金制度的行为,移送相关部门处理。

套保风波发生之后,负责录入系统的卫生院临聘人员被解雇。卫生院相关领导被区纪委谈话。邓姓主任表示,检察院的程序已经走完,纪委还在调查,调查结果将适时公布。

2017年12月29日中午,衡阳郊区湖东村一栋农家三层小楼改造而成的和平乡卫生院,没有一个患者,一楼门诊大厅略显空荡。

吴宏菊告诉南方周末记者,乡卫生院处境艰难,目前只有2名医生,其中一名是80岁返聘的医生,另有十多名护士和十多名退休职工。医护人员不吃财政饭,每月工资只有两千多元,招聘的大学生干不到一个月就走了。

据吴宏菊介绍,乡卫生院的工资主要依靠上级拨下来的公共卫生费和药品补贴,公共卫生费一年108万,付给乡村医生40%,剩下的刨除印刷、下乡宣传等成本,每人每月能剩1000元;药品补贴2017年上半年只有9万元。

“本来医院在市区东风路,病人很多,拆迁搬到郊区后,来看病的变少了。”吴宏菊说,农民得病都愿意去市里的大医院,不来卫生院,医院每个月都亏损,最少的时候一天毛收入只有三四十块,“我们向区卫生局汇报,局里让我们自食其力”。

在“维持不下去”的情况下,造假是不得已的办法。而事情的败露无疑是雪上加霜。“乡卫生院目前还拖欠职工社保20万,欠防疫站的接种疫苗费10万。医院账上只有40万,事件发生后,社保中心收回了预付的20万,乡卫生院只能垫付。”吴宏菊说。

南方周末记者向珠晖区卫生和计划生育局求证,但后者拒绝接受采访。

曾出面劝说谢伟群的和平村妇女主任周华兰懊悔不已。她告诉南方周末记者,对于套保一事她从头到尾不知情,“因为我群众基础好,卫生院的领导当初让我去做安抚工作。现在村民认为村干部把钱昧下了,跟卫生院合伙坑老百姓的钱,真是引火烧身。”

2017年12月28日,一名村民拿着不在报销范围的市级医院发票到和平乡卫生院报销,还有村民因报销额度用尽想在亲属名下报销,吴宏菊都给予报销。一些村民闻讯赶来。有人捡到三张市妇幼保健院的门诊单,将名字和发票单号涂改后,也报销了。

“他们趁机捞油水,没办法,(我们)不想再把事情闹大了。”吴宏菊说。

(应采访对象要求,刘兰芝、陶君为化名)

[责任编辑:石凌炜]

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